Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Діагностика вагітності в пізніх термінах

Основними методами акушерського дослідження в другій половині вагітності є пальпація й аускультація живота, вимірювання об’єму живота і таза та піхвове дослідження

Пальпація живота — основний метод зовнішнього акушерського дослідження. Пальпацію проводять у положенні вагітної лежачи на спині на твердій кушетці. Сечовий міхур і пряма кишка мають бути спорожненими. Лікар перебуває праворуч від вагітної. Методом пальпації визначають стан передньої черевної стінки, еластичність шкіри, товщину підшкірної жирової клітковини, стан прямих м´язів живота (їх розходження, наявність грижі білої лінії), стан післяопераційних рубців,

Для уточнення внутрішньоугробного розташування плода в акушерстві користуються такими поняттями, як положення, позиція, вид, розташування частин тіла плода і передлежання.

Положення плодц (situs) — відношення осі плода до осі матки. Вісь плода і вісь матки збігаються — положення плода називають поздовжнім, вісь плода перетинає вісь матки під прямим кутом — поперечним, під гострим кутом — косим

Позиція плода (positio) — відношення спинки плода до бічних стінок матки спинка плода звернена до лівої бічної стінки матки — перша позиція плода (мал. 4, а, б), спинка звернена до правої бічної стінки матки — друга позиція плода (мал 4, в, г).

При поперечних і косих положеннях плода позицію визначають за розміщенням голівки плода: голівка ліворуч — перша позиція, голівка праворуч — друга позиція (мал. 5).

Вид wioda (visus) — відношення спинки плода до передньої або задньої стінки матки Спинка звернена до передньої стінки матки — передній вид (див. мал. 4, а, б); спинка звернена до задньої стінки матки — задній вид (див. мал 4, б, г).

 Варіанти позиції І виду при потиличному передлежанні плода

Мал. 4. Варіанти позиції І виду при потиличному передлежанні плода: а — перша позиція, передній вид; б — перша позиція, задній вид; в — друга позиція, передній вид; г — друга позиція, задній вид

Поперечне положення плода

Мал. 5. Поперечне положення плода: а — перша позиція, передній вид; б — друга позиція, задній вид

Розташування частин тіла плода (habitus) — відношення кінцівок і голівки плода до його тулуба: у нормі голівка зігнута і притиснута до тулуба, ручки зігнуті в ліктьових суглобах, перехрещені і притиснуті до тулуба, ніжки зігнуті в колінних і кульшових суглобах, перехрещені і притиснуті до живота.

Передлежання плода (praesentatio) оцінюють за відношенням однієї з великих частин плода (голівка, тазова частина) до площини входу в малий таз Якщо до площини входу в малий таз звернена голівка, говорять про головне передлежання, якщо тазова частина — про тазове передлежання,

Для визначення розташування плода в матці використовують чотири прийоми зовнішнього акушерського дослідження за Леопольдом—Левицьким.

Перш и и прииом. Обома долонями, розміщеними горизонтально над дном матки, визначають висоту стояння дна матки і частини тіла на ода, розташовані в дні матки.

За допомогою другого прийому визначають положення, позицію і вид плода. Долоні переміщують із дна на бічні поверхні матки і поперемінно то правою, то лівою рукою пальпують частини тіла плода, звернені до бічних стінок матки. При поздовжньому положенні плода з одною боку пальпується спинка ни ода у вигляді гладенької широкої поверхні, з протилежного — дрібні частини тіла плода у вигляді невеликих рухливих горбиків.

Третій прийом. Визначають частину тіла плода, яка передлежить, і відношення її до входу в малий таз. Однією рукою, зазвичай правою, захоплюють частину тіла плода, що передлежить, після чого обережно здійснюють рухи рукою вправо і вліво. За допомогою цього прийому можна визначити симптом балотування голівки. Якщо передлежить тазова частина плода — симптом балотування відсутній, при поперечному і косому положенні плода частину, що передлежить, прощупати не вдається.

Четвертий прийом є продовженням третього прийому і слугує для визначення характеру частини, що передлежить, та рівня її стояння щодо входу в малий таз. Положення лікаря — праворуч, обличчям до ніг вагітної. Долонями, розміщеними на бічних відділах нижнього сегмента матки, лікар пальпує доступні ділянки частини плода, яка передлежить.

При високому стоянні голівки, рухливої над входом у малий таз, кінні пальців можуть бути майже повністю підведені під голівку. При опущеній голівці у вхід у малий таз з’єднати кінці пальців між голівкою і входом у таз не вдається.

Якщо ковзними рухами пальпується вставлена голівка і кисті при цьому розходяться над голівкою,, то роблять висновок, що голівка розміщена малим сегментом біля входу в малий таз; якщо при ковзних рухах кисті сходяться над голівкою, це свідчить, про те, що вона перебуває більшим сегментом біля входу в малий таз; якщо голівка значно опустилася в порожнину таза, то над входом у таз пальпується тільки потилична частина голівки.

Аускультацію серцевих тонів плода проводять із застосуванням спеціального акушерського стетоскопа, широкий розтруб якого прикладають до живота вагітної. За допомогою акушерського стетоскопа вислуховують: 1) серцебиття плода; 2) шум пуповини і плацентарних судин; 3) аортальні тонн, синхронні з пульсом вагітної; 4) матковий шум; 5) шум ворушіння плода.

Серед цих звуків найбільше діагностичне значення має серцебиття плода — одна з достовірних ознак фізіологічної вагітності. Частота серцебиття плода становить 120—160 за 1 хв, серцеві тони вислуховують з 18—20-го тижня вагітності. Локалізація ділянки, в якій вислуховується серцебиття, залежить від положення, позиції, виду і передлежання плода. Найкраще серцебиття плода вислуховується з боку спинки. Тільки при лицевому передлежанні плода серцебиття краще визначається з боку грудної клітки.

При першій позиції плода серцебиття найкраще вислуховується ліворуч (з лівого боку), при другій — праворуч, при головному передлежанні — нижче пупка, при тазовому — вище пупка. Під час пологів у міру опускання частини, що передлежить, і поступового повернення спинки вперед зміщується ділянка найкращого вислуховування серцебиття плода. При поперечних положеннях плода серцебиття зазвичай вислуховується нижче пупка або на його рівні.

У разі багатоплідної вагітності серцебиття плодів вислуховуються на двох віддалених один від одного відділах матки.

На сьогодні застосовують об’єктивні методи оцінювання серцебиття плода: електрокардіографію (ЕКГ), фонокардіографію (ФКГ), ультразвукову кардіографію (УЗКГ), а також кардіотокографпо (КТГ) для виявлення його змін у відповідь на ворушіння плода і перейми.

Вимірювання окружності живота. Сантиметровою стрічкою вимірюють ок- ружність живота на рівні пупка, яка у разі доношеної вагітності становить 90—100 см. За наявності великого плода, багатоводдя, багатоплідності, ожиріння окружність живота перевищує 100 см Визначають висоту стояння дна матки, тобто відстань від верхнього краю лобкового симфізу до дна матки (в останні 2—3 тиж. ваитності висота становить 35 см). Показники окружності животи і висоти стояння дна матки допомагають визначити термін вагітності.

Вимірюваная таза. Дослідження таза вагітної має важливе значення для прогнозування перебігу і наслідків пологів. Розміри таза є однією з основний передумов перебігу пологів. Дослідження таза здійснюють шляхом огляду, пальпації та вимірювання його окружності. У першу чергу варто оцінити характер крижового ромба фомб Михаеліса), що дає можливість судити про будову таза. Оскіїїьки внутрішні розміри таза недос тупні тля ьизначення, зазвичай встановлюють зовнішні розміри, яхі свідчать про розміри та форму малого таза. Окружність таза вимірюють тазоміром при положенні вагітної лежачи на спині.

Визначають такі поперечні розміри таза:

— мгжостьову відстань (distantia spinamm) — відстань між передньоверхні - ми остями тазових кісток, становить 25—2b см;

— міжгреоеневу відстань (distantia cristai um) — відстань між лайвідцалені- шимн точками гребенів клубових кісток, становить 28—29 см;

— міжвертлюгоеу відстань (distantia trochant erica) — відстань між най віддаленішими точками великих вертлюгів стегнових кісток, становить 31—32 см.

У зв’язку зі значною товщиною підшкірної жирової клітковини в цих ділянках головки тазоміра потрібно міцно притискати до зазначених точок.

Надалі вимірюють зовнішню кон’югату (conjugata externa), розміри якиї вказують на прямий розмір входу в малий таз. Положення вагітної — лежачи на боці; нога, що лежить унизу, зігнута в кульшовому і колінному суглобах а нога, що лежить зверху, ьипрямлена. Одну головку тазоміра прикладають до середини верхньозовнішнього краю лобкового симфізу, а другу — до ямки між остьовими відростками останнього поперекового і першого крижового хребта. Зовнішня кон’югата становить 20—21 см. Віднявши від цього значення 9 см, одержують орієнтовний розмір справжньої кон´югати (conjugata vera), що становить 11 см.

Різниця між зовнішньою та справжньою кон’югатами залежить від товщини крижів, лобкового симфізу та м´яких тканин; товщина кісток і м’яких тканин у кожної жінки різна, тому різниця між розмірами зовнішньої та справжньої кон’югат не завжди відповідає 9 см. Справжню кон’югату можна точніше визначити за діагональною кон’югатою.

Діагональною кон´югатою (conjugata Jiagonalis) називають відстань від нижнього краю симфізу до найбільш вистушюї точки мису. Діагональну кон’югату визначають під час проведення піхвового дослідження. Приставивши до мису кінцеву фалангу витягнутого середнього пальця руки, яка перебуває в піхві, позначають вказівним пальцем другої руки те місце на внутрішні й руці, яким вона торкається нижнього краю лобкоього симфізу Не віднімаючи палець, виводять внутрішню руку з піхви і вимірюють тазоміром відстань між зробленою позначкою та кінчиком витягнутого середнього пальця. Діагональна кон’югата становить у середньому 12,5—13 см. Для визначення справжньої кон’югаги від розміру діагональної кон’югати віднімають 1,5—2 см. Якщо мису не вдається досягти, об’єм таза можна вважати нормальним або близьким до норми.

Поперечний розмір вихобу таза — відстань між внутрішніми поверхнями сідничних горбків. Поперечний розмір виходу таза вимірюють спеціальним тазоміром або сантиметровою стрічкою. Зважаючи на те що головки тазоміра або сантиметрову стрічку не можна прикласти безпосередньо до сідничних горбків, а лише до м’яких тканин, що покривають їх, до одержаних даних (9—9,5 см) потрібно додати 1,5—2 см (поправка на товщину м’яких тканин). Поперечний розмір виходу таза становить 11 см.

Прямий розмір виходу таза — відстань між середиі юю нижнього краю лобкового симфізу та верхівкою куприка. Для його вимірювання (вагітна лежить на спині з розведеними в сторони і напівзігнутими в кульшових і колінних суглобах ногами) одну головку тазоміра встановлюють на середині нижнього краю лобкового симфізу, другу — на верхівці куприка Отримані при цьому розміри (11 см) більші порівняно з дійсними, оскільки між головками тазоміра є прошарок м’яких тканин завтовшки 1,5 см. Віднявши 1,5 см від значення, одержаного під час вимірювання, отримуємо дійсну відстань між най віддаленішими точками прямого розміру виходу таза. Вона становить 9,5 см.

Косі розміри таза вимірюють за підозри на косозвужений чи косозм іщений таз. Для виявлення асиметрії таза вимірююі ь такі косі розміри:

— відстань від передньо верхньої ості клубової кістки з одного боку до задньоверхньої ості з іншого боку і навпаки;

— відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остей;

— відстань від вертлюгової ямки до правім і лівої передньоверхніх остей.

Отримані значення косих розмірів з одного боку порівнюють із відповідними розмірами — з іншого. У нормі парні косі розміри однакові. Різниця між ними понад 1 см вказує на асиметрію таза.

Важливе клінічне значення має вимірювання кута нахилу таза — кута між площиною входу в таз і горизонтальною лінією. Як правило, він становить у положенні жінки стоячи 55—60°:

Певне клінічне значення має дослідження лобкового кута. У нормі він становить 90—100°. Лобковий кут визначають таким чином: жінка лежить на спині, ноги зігнуті в колінних суглобах і підведені до живота. Великі пальці пучками прикладають до нижніх гілок лобкових і сідничих кісток; а кінчики пальців, що торкаються один одного, притискують до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дає змогу судити про розмір кута лобкової дуги. Певне діагностичне значення має визначення індексу Соловйова — окружність променево-зап’ясткового суглоба, виміряну сантиметровою стрічкою, середнє значення якої становить 14 см. Що тонші кістки в обстежуваної, то нижчий індекс, і навпаки. Розрахування індексу дає можливість одержати уявлення про товщину кісток вагітної, шо має певне значення для оцінювання результатів вимірювання окружності таза.

Додатково для оцінювання розмірів таза застосовують УЗД.

Піхвове дослідження. Під час вагітності велике діагностичне значення має піхвове дослідження як обов’язкова складова акушерського обстеження. Піхвове дослідження проводять у стерильних рукавичках. Положення лікаря — праворуч від вагітної, яка лежить на спині з широко розведеними стегнами. Великим і вказівним пальцями лівої руки відкривають вхід у піхву. Ватною кулькою, просякнутою дезінфекційним розчином, протирають присінок піхви. У піхву спочатку вводять середній палець правої руки, натискають ним на задню стінку піхви і поверх нього вводять вказівний палець, потім обидва пальці просувають углиб піхви. Перед уведенням пальців звертають увагу на характер виділень із піхви, наявність патологічних процесів у ділянці вульви (кондиломи, виразки та ін.). Особливу увагу приділяють стану промежини: оцінюють \ висоту, наявність або відсутність рубців після травм у попередніх пологах. У ході піхвового дослідження звертають увагу на стан присінка піхви, ширину піхви (вузька, широка), стан м’язів тазового дна.

Під час піхвового дослідження оцінюють стан піхвової частини шийки матки (консистенція, довжина, розташування щодо провідної осі таза, прохідність каналу шийки матки).

Частиною, що передлежить, може бути голівка або тазова частина плода. У разі поперечного або косого положення плода під час піхвового дослідження частину, що передлежить, не вдається визначити, а над площиною входу в малий таз пальпують плече плода.

Вимірюють висоту стояння голівки щодо площин малого таза. Голівка може бути рухливою або притиснутою до входу в таз. Оцінивши розташування частини, що передлежить, стан м’яких пологових шляхів, переходять до пальпації стінок таза. Визначають висоту лобкового симфізу, наявність або відсутність кісткових виступів на ньому. Встановлюють наявність або відсутність деформацій бічних стінок таза. Ретельно пальпують передню поверхню крижів. Визначають форму і глибину кульшової западини. Опускаючи лікоть, прагнуть досягти мису середнім пальцем, тобто виміряти діагональну кон´югату. Легка доступність мису свідчить про зменшення справжньої кон’югати. Визначивши величину діагональної кон’югати, лікар вимірює справжню кон´югату.

Варто враховувати висоту симфізу: що вищий симфіз, то більшою є різниця між кон’югатами, і навпаки. При висоті симфізу 4 см і більше від величини діагональної кон’югати віднімають 2 см, при висоті симфізу 3,0—3,5 см віднімають 1,5 см. Якщо мис розташований високо, то від його величини віднімають величину, що перевищує 2 см, тому що в трикутнику, уі ьореному лобковим симфізом і двома кон’югатами (справжньою та діагональною), справжня значно менша порівняно з діагональною. Якщо мис розташований низько, то утворюється майже рівнобедрений трикутник, справжня кон’югата наближується до діагональної коп’югати і віднімати від величини останньої потрібно 1,5 см.

При куті нахилу таза понад 50° для визначення кон´югати від величини діагональної кон’югати віднімають 2 см, при куті нахилу таза до 45° віднімають 1,5 см.