Розвиток сучасних медичних технологій дає змогу проводит и оцінювання стану плода протягом усього періоду вагітності — з перших днів від запліднення яйцеклітини до моменту народження плода.

Залежно від анамнестичних відомостей, характеру перебігу вагітності та її терміну, результатів огляду вагітної використовують різні методи дослідження стану плода. Перевагу віддають неінвазивним методикам.

Значного поширення як метод діагностники набув біохімічний скринінг, заснований на визначенні вмісту в сироватці крові матері продуктів життєдіяльності плода для оцінювання функціонального стану фетоплацентарного комплексу і прогнозу розвитку вагітності. У цьому аспекті найвищу інформативність має визначення рівня а-фетопротеїну (АФГГ) — глікопротеїну, синтезованого печінкою плода, вільного р-ХГ, а також раннього маркера хромосомної патології — РАРР-А.

Підвищення рівня АФП у сироватці крові матері характерне для таких вад розвитку плода, як дефекти нервової трубки, синдром Тернера, атоезії різних відділів травного тракту. Високу діагностичну цінність має визначення (3-ХГ і РАРР-А в І триместрі вагітності. У терміні 9—13 тиж. концентрація РАРР-А прогресивно збільшується, а вільного р-ХГ — спочатку підвищується, а до кінця ї триместру знижується. При синдромі Дауна, Едвардса, Паттау, Шерешевського—Тернера спостерігають зростання рівня р-ХГ і значне зниження рівня РАРР-А.

УЗД під час вагітності є найдоступнішим, найінформативнішим і водночас найбезпечнішим методом дослідження стану плода. Завдяки високій якості найбільшого поширення набули ультразвукові прилади, що працюють у режимі реального часу, оснащені сірою шкалою. Вони дають змогу одержувати двовимірне зображення з високою розрішувальною здатністю. Ультразвукові прилади можуть бути оснащені спеціальними приставками, що дають можливість проводити допплєрометричне дослідження швидкості кровотоку в серці і судинах плода. Найсучасніші з них дають можливість одержати кольорове зображення кровотоку на тлі двовимірного зображення.

Під час виконання УЗД в акушерській практиці може бути використане як трансабдомінальне, так і трансвагінальне сканування. Вибір типу датчика залежить від терміну вагітності і мети дослідження.

Доцільно проводити триразове скринінгове УЗД:

1) проведення пренатальної діагностики в І тримесгрі припускає здійснення ультразвукового скринінгового дослідження. Оптимальні терміни його проведення — 9—13 тиж. вагітності, коли при використанні сучасних трансвагінальних ехографічних датчиків можлива діагностика таких вад розвитку, як акранія, екзенцефалія, дефекти сечової системи, серця, хребтового стовпа, передньої черевної стінки тощо. Окрім діагностики конкретних форм вад розвитку плода методом УЗД у І триместр вагітності виявляють ехографічні маркери хромосомної патології, до яких належать потовщення коміркового простору більше ніж на 3 мм і невідповідність куприко-тім’яного розміру ембріона терміну вагітності (розбіжність становить більше ніж 2 тиж.). Комірковий простір — це ділянка між внутрішньою поверхнею шкіри плода і зовнішньою поверхнею м’яких тканин, які вкривають шийний відділ хребта. Товщину коміркового простору оцінюють у терміні 10—14 тиж. вагітності при значеннях куирико- тім’яного розміру плода від 45 до 84 мм. Частота хромосомних аномалій прямо пропорційно залежить від ступеня збільшення товщини коміркового простору. Особливо важливий ультразвуковий скринінг при багатоплідній вагітності у зв’язку з низькою інформативністю біохімічного скринінгу і високим ризиком переривання вагітності в разі застосування інвазивних втручань;

2) скринінгове УЗД як метод діагностики пренатальної патології в плода в II триместрі здійснюють у терміні 16—21 тиж,, коли вдається виявиш переважну більшість природжених вад розвитку плода. Окрім діагностики конкретних форм природжених вад розвитку плода (вентрикуломе галія, гіперехогенний кишечник, затримка внутрішньоутробного розвитку плода) при УЗД у II триместрі виявляють також РАРР-А;

3) пренатальну УЗ-діагностику в III триместрі вагітності (30—33 тиж.) здійснюють для оцінювання динаміки розвитку фетоплацентарної системи, діагностики вад розвитку з пізніми проявами (гідронефроз, гідроцефалія), синдрому затримки розвитку плода (СЗРП), його форму і тяжкість перебігу, визначення біофізичного профілю плода.

За даними ехографічного дослідження розрізняють симетричну (17,5 %) та асиметричну (82,5 %) форми СЗРП. Про формування СЗРП за симетричним типом свідчить рівномірне відставання фетометричних параметрів на 2 тиж. і більше. Відставання в розвитку живота і грудної клітки при адекватному прирості довжини довгих кісток і розмірів голівки плода вказує на асиметричну форму СЗРП. Для уточнення форми СЗРП застосовують вимірювання окружностей грудей і живота з подальшим розрахунком коефіцієнтів пропорційності розвитку.

При УЗД діагностика маткової вагітності можлива вже з 3—4-го тижня. У товщі ендометрія візуалізується плодове яйце у вигляді округлого утворення зниженої ехогенності з внутрішнім діаметром 0,3—0,5 см. У І триместрі темп щотижневого приросту середнього розміру плодового яйця становить приблизно 0,7 см і до 10-го тижня воно заповнює всю порожнину матки. До 7-го тижня вагітності в більшості вагітних при дослідженні в порожнині плодового яйця можна виявити ембріон як окреме утворення підвищеної ехогенності завдовжки 1 см. У ці терміни в ембріона вже візуалізується серце — ділянка з ритмічним коливанням невеликої амплітуди і слабковираженою руховою активністю. Найінформативнішим методом УЗД під час вагітності в ранніх термінах є трансвагінальне сканування. Трансабдомінальне сканування використовують лише при наповненому сечовому міхурі з метою створити “акустичне вікно”.

УЗД у II—III триместрах надає важливу інформацію про будову практично всіх органів і систем плода, кількість навколоплідних вод, розвиток і локалізацію плаценти та дає можливість виявити порушення їхньої анатомічної будови. Найбільшу практичну значущість скринінгове дослідження в II триместрі, крім візуального оцінювання анатомічної будови органів плода, має також у визначенні основних фетометричних показників:

1) при поперечному перетині голівки плода на ділянці найкращої візуалізації серединних структур мозку (М-ехо) визначають біпарієтальний розмір, лобово-потиличний розмір, на підставі яких можливе обчислення окружності голівки плода;

2) при поперечному перетині живота, перпендикулярному хребту плода на рівні внутрішньопечінкового відрізка пупкової вени, на якому перетин живота має правильну округлу форму, визначають передньозадній і поперечний діаметр живота, на підставі чого можна обчислювати середній діаметр живота і його окружність;

3) при вільному скапуванні в ділянці тазової частини плода досягають вираженого поздовжнього перетину стегнової кіст (СИ плода і визначають її довжину.

На підставі отриманих фетометричних показників розраховують передбачувану масу тіла плода, причому похибка в разі зміни загальноприйнятих формул обчислення зазвичай не перевищує 200—300 г. Для якісного оцінювання кількості навколоплідних вод вимірюють вільні від частин тіла плода і петель пуповини "´кишені”. При розмірі найбільшої з них до 1 см у двох взаємно перпендикулярних площинах діагностують маловоддя, а при її вертикальному розмірі понад 8 см — багатоводдя.

Розроблено таблиц і органометричних параметрів плода залежно від терміну вагітності практично для всіх органів і кісткових утворень, які потрібно використовувати за найменшої підозри на вт тхилення в його розвитку.

Біофізичний профіль плода — це формалізована шкала його біофізичної активності та внутрішньоутробного благополуччя. В його основі лежить визначення проявів різних форм рухової активності плода, міокардіального рефлексу, а також об´єму навколоплідних вод та ультразвукових особливостей структури плаценти. Оцінювання перерахованих вище показників досить повно характеризує вплив на плід як гостре:, так і хронічного гіпоксії. Максимальна оцінка — 10 балів, її зниження до 7 балів і менше свідчить про порушення внутрішнього рибного розвитку плода.

Нині в діагностиці пренатальних гіпоксичних уражень ЦНС плода великого значення набувають новітні методи медичної візуалізації. Одним із таких є метод магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Після того як було доведено безпеку застосування МРТ для вагітної і плода, цей метод набув значного поширення МРТ дає змогу одержати зображення з найкращим, порівняно з іншими методами, контрастом досліджуваного об’єкта і вивчати зображення об’єкта в будь-якій заданий проекції. При цьому метод дає можливість точно визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, поширеність в організм

Використання МРТ в акушерстві значно підвищило точність діагностики природжених вад розвитку плода, патології плаценти, стану навколоплідних вод. ЦНС плоца є головною зоною дослідження МРТ в акушерстві. На сьогодні не існує інших методів візуалізації, які давали б змогу отримати точніші відомості про стан ЦНС плода та вади її розвитку. Специфічність МРТ для діагностики уражень ЦНС плода становить 97 %.

Значного поширення в перинатології набув спосіб вимірювання швидкості кровотоку в системі мати — плацента — плід методом допплєрометрії, яка дає змогу виявити характер порушень кровотоку в матері і плода, визначити його критичний стан. Окрім нього, визначення стану кровотоку в системі мати — плацента — плід дає змогу оцінити ефективність терапії і, що дуже важливо, з достатньою точністю прогнозуваї и перинатальні наслідки.

47

Допплєревське дослідження кровотоку в системі мати — плацента — плід; можна рекомендувати як скринінговий метод діагностики в II—III триместрі вагітності, починаючи із 16—20-го тижня. Проведення допплєрівського дослідження кровотоку в цей період дає змогу оцінити функціональний стан плода, виявити несприятливі стани, що розвиваються, визначити ступінь їх тяжкості, спрогнозувати подальший розвиток вагітності, обрати оптимальний метод розродження і здійснити контроль за ефективністю проведеної терапії.

Для вирішення цих завдань здійснюють комбіноване дослідження кровотоку в матково-плацентарній, плодово-плацентарній і плодовій ланках системи мати — плацента — плід. При цьому для адекватного оцінювання функціонального стану плода та його резервних можливостей варто врахувати стан як артеріального, так і венозного кровотоку. Про неблагополучний стан плода свідчить підвищення індексів судинного опору (пульсаційного індексу, індексу резистентності, систолодіастолічного відношення) у маткових і пуповинних артеріях. Відсутність діастолічного компонента кровотоку або його ретроградний напрямок свідчать про критичний стан плодово-плацентарної лапки фетоплацентарної системи.

Водночас для адекватного оцінювання ступеня тяжкості плацентарної дисфункції потрібно уточнити стан кровообігу безпосередньо в судинах плода і врахувати дані КТГ. У цьому аспекті інформативним є визначення судинного опору в аорті та середній мозковій артерії плода. Збільшення периферійного опору в аорті при зниженні його в мозкових судинах вказує на централізацію кровообігу, що забезпечує переважно кровопостачання мозку в умовах гіпоксії. Високоінформативним методом також є визначення кровотоку в легеневих судинах плода для встановлення зрілості легень.

КТГ — поширений метод оцінювання стану плода, заснований на аналізі змін частоти його серцебиття у стані спокою і в русі, в умовах маткової активності і впливу факторів навколишнього середовища.

КТГ — безперервна одночасна реєстрація ЧСС плода і тонусу матки із графічним зображенням фізіологічних сигналів на каліброваній стрічці. На сьогодні КТГ є провідним методом дослідження характеру серцевої діяльності плода. Завдяки простоті у застосуванні, інформативності і стабільності отриманої інформації нині КТГ практично повністю витіснила з акушерської практики ФКГ і ЕКГ. КТГ може бути використана для спостереження за станом плода як під час вагітності, так і під час пологів.

Під час непрямої (зовнішньої) КТГ ЧСС реєструють за допомогою ультразвукового датчика, що працює на ефекті Допплєра, а тонус матки — за допомогою тензометричних датчиків. Датчики прикріплюють до передньої черевної стінки вагітної спеціальними ременями: ультразвуковий — у ділянці стабільної реєстрації ЧСС, тензодатчик — у ділянці дна матки.

Пряму´(внутрішню) КТГ використовують при пологах іа відсутності плодового. міхура. ЧСС реєструють за допомогою голчастого спіралеподібного електрода, який уводять у частину плода, що передлежить, це дає змогу не тільки реєструвати ЧСС плода, а й записувати електрокардіограму, яку розшифровують за допомогою спеціальних комп’ютерних програм. Пряму реєстрацію внутрішньоматкового тиску здійснюють за допомогою введеного в порожнину матки спеціального катетера, з’єднаного із системою вимірювання тиску, що дає змогу визначити внутрішньоматковий тиск.

Найбільшого поширення набуло застосуванні КТГ у ІІІ триместрі вагітності та під час пологів у жінок з групи високого ризику. Запис кардіотокограми варто проводити протягом 30—60 хв з урахуванням циклу активність — спокій плода, беручи до уваги той факт, що середня тривалість фази спокою плода становить 20—30 хв. Криві на кардіотокограмі аналізують тільки у фазі активності плода.

Аналіз кардіотокограми включає оцінювання таких показників, як:

— середня (базальна) частота серцевого ритм> (І20—160 за 1 хв);

— варіабельність серцевого ритму плода, розрізняють миттєву варіабельність — розбіжності актуальної частоти серцевого ритму від удару до удару, повільні хвилинні коливання серцевого ритму — осциляції, які мають найбільше клінічне значення; величину осциляції оцінюють за амплітудою відхилення ЧСС плода від середнього (10—30 за І хв);

— міокардіальний рефлекс — збільшення частоти серцебиття плода більше ніж на 15 за 1 хв (порівняно із середньою частотою), що триває понад 30 с; зростання серцевого ритму пов’язане з ворушінням плода; наявність на кардіотокограмі акцелерацій серцевого ритму — сприятлива прогностична ознака, яка є однією з провідних в оцінюванні кардіотокограм;

— зменшення частоти серцебиття плода; щодо часу скорочення матки розрізняють раннє, пізнє та варіабельне зменшення;

— повільні осциіяції у вигляді синусоїду за відсутності миттєвої варіабельності, що тривають більше ніж 4 хв; це рідкісний та один із найнесприятливіших типів серцевих скорочень плода — синусоїдний ритм.

Об’єктивно кардіотокограму можна оцінити тільки з урахуванням усіх перерахованих компонентів; при цьому варто брати до уваги нерівноцінність їх клінічного значення.

З появою ознак порушення стану плода під час вагітності варто провести функціональні проби: нестресову, звукову тощо.

Проведення комплексної кардіотокографічної та ультразвукової діагностики стану дихальних рухів, рухової активності і тонусу плода, а також визначення об’єму навколоплідних вод дають змогу достовірно оцінити біофізичний профіль плода.

Важливим аспектом пренатальної діагностики є своєчасне виявлення внутрішньоутробних інфекцій. Суттєве значення для виявлення інфекцій групи TORCH має проведення імунологічного скринінгу. Діагностичні технології грунтуються на виявленні ДНК і антигенів у біологічних рідинах і клітинах. З цією метою використовують полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР), метод гібридизації з міченими біотипом специфічними ДНК-зондами, імуноферментний метод виявлення антигенів і специфічних до них імуноглобулінів класів G і М. До групи ризику розвитку природженої патології в плода, зумовленої інфекціями групи TORCH, належать вагітні з наявністю антитіл до цитомегаловірусу і вірусу герпесу, а також серонегативні щодо вірусу краснухи і токсоплазми. Найбільша небезпека розвитку патології в плода виникає при наростанні титрів антитіл класу G на тлі збереження або наростання титру антитіл класу М. Застосування зазначених методів сприяло поліпшенню діагностики внутрішньоутробного інфікування і розробці раціональнішої тактики ведення вагітності, пологів і неонатального періоду.