Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Біомеханізм пологів при головному й тазовому передлежанні

Біомеханізмом пологів називають сукупність рухів, виконуваних плодом піл час просування через малий таз і м’які тканини пологових шляхів.

Теорії біомеханішу пологів. Є кілька теорій біомеханізму пологів, у розробці яких брали участь такі видатні вчені, як Н М. Амбодик-Максимович, А.Я. Красовський, М.Ф. Толочинов, B.C. Груздев, 1.1. Яковлев та ін.

Найпоширенішою теорією, що з’ясовує механізм згинання голівки, є теорія двоплечового важеля, запропонована B.C. Груздевим. Згинання голівки, що дає їй змогу проходити через таз зменшеним розміром, зумовлене теорією двоплечового важеля (через те що хребет прилягає до голівки не по цен гру, а більше позаду, голівку розглядають як нерівноплечовий важіль — коротке плече повернене до потилиці, довге — до лоба). Дно матки тисне через хребет плода на голівку, а саме на коротке плече важеля (потилицю), що опускається, при ньому довге плече важеля (лобове) підіймається, внаслідок чого голівка згинається.

Внутрішній поворот голівки пояснюють пристосуванням найменших розмірів голівки до найбільших розмірів малого таза, а також опору поступовим рухам голівки плода з боку м’язового апарату таза. У ділянці входу в таз голівка розташована відповідно до найбільшого розміру — поперечного, у порожнині таза — косого, у ділянці виходу — відповідно до прямого розміру таза. Поворот потилицею допереду зумовлений тим, що розмір симфізу менший розміру крижів і тому створює менший опір голівці, що обертається (М.Ф. Толочинов). Ротацію голівки пояснюють тим, що тазове дно має похилу площину, окрім того, під впливом подразнень м’язів тазового дна відбувається скорочення леваторів — ці фактори сприяють повороту плода потилицею допереду (згідно з теоріями Нетеле, І.П, Лазаревича, К.К. Скробанського).

Теорія лінії головної кривизни — це теорія біомеханізму пологів, запропонована С.Д. Міхновим, в основу якої покладено відомості про форму голівки плода. Голівку плода розглядають як ниркоподібне тіло, що має два полюси — потилицю і підборіддя. Лінію, яка їх з’єднує, називають лінією головної кривизни; вона має форму дуги, що звернена випуклістю до великого тім’ячка. Пологові шляхи і відповідно провідна вісь і а за також за формою нагад\ють іугу, звернену випуклістю дозаду. Голівка легко проходить через порожнину малого таза лише за умови, що лінії тазової та головної кривизни збігаються (передній вид потиличного передлежання), чого і досяіають під час внутрішнього повертання голівки плода. Розгинання голівки пояснюють формою пологових ш ляхів, дугоподібно відкритих допеоеду. Розтягнені м´язи тазового дна активно штовхають голівку допереду — до лона.

Теорія рефлекторних рухів плода передбачає активну участь плода в пологах. На думку М.М. Бурденка, в механізмі пологів велику роль відіграє рухова активність самого плода, який здійснює мимовільні рухи за типом загального збудження та рефлекторних реакцій. При типовому вставленні голівки та натискуванні на неї з боку хребта виникає гіпоксія мозку, що посилює рухову активність та спричинює подразнення шийної рефлексогенної ділянки Унаслідок цього повертається тулуб плода (рефлекс Магнуса). Надалі скорочення м´язів матки супроводжується періодичними змінами кровообігу в ЦНС плода, що посилює його рухи, а це сприяє розгинанню голівки.

Розгинання голівки пояснюють також взаємодією двох протилежних сил Потуги зганяють голівку7 в напрямку ьуприка а м’язи тазового дна протидіють цьому, внаслідок чого голівка розгинається.

Внутрішній поворот плечиків здійснюється під впливом зганяльних рухів, що сприяє зовнішньо му повороту голівки.

За теорією Зельгейма, плід під час пологів набуває форми циліндра, який у різних відділах неоднаково згинається (краще — в шийному відділі, з труднощами — в грудному та поперековому відділах). Ці відмінності в згинальних можли востях різних відділш тулуба плода призводять до необхідносіі обертання плодового циліндра відповідно до особливостей пологовою каналу.

Анаюмо-динамічна теорія 1.1. Яковлева розглядає біомеханізм пологів як комплекс анатомо-сгатичних та анаіомо-динамічних факторів. До анатомо-статичних (стабільних ) факторів належать: форма та розміри і аза: змащення шкіри плода сироподібною змазкою, що знижує коефіцієнт тертя; достатня кількість навколоплідних вод, які є природним амортизатором, форма та розміри голівки плода. До анатомо-динамічних факторів належать скоротлива активність матки, маткові зв’язки, м’язи та зв’язки таза. Скорочення м’язів таза спонукають голівку плода до певних рухів як під час вставлення до входу в малий таз, так і під час подальшого просування її по пологових шляхах.

Таким чином, хоча єдиної загальновизнаної теорії біомеханізму пологів немає, різноманітні теорії, що є нині, пояснюють причини деяких етапів проходження плода по пологових шляхах.

До початку пологів плід здебільшого розташований поздовжньо, частиною, що передлежить, є голівка (потиличне передлежання;, мале тім’ячко розміщене нижче від великого (згинальний тип). Стріловий шов розташований в одному з косих розмірів входу в малий таз.

Провідною точкою називають точку, розтав ювану на частині, що передлежить, яка першою проходить пологові шляхи і першою проглядається із соромітної щілини. Тонка фіксації (гіпомохліон) — це точка опори, навколо якої відбувається згинання або розі инання голівки.

Перший момент — згинання голівки (flexio capitis): голівка здійснює поворот навколо своєї поперечної осі; при цьому підбиріддя щільно притискується до передньої поверхні грудної клітки, чшйна частина хребта згинається, а потилиця опускається донизу. Мале тім´ячко стає провідною точкою Згинаючись, голівка проходить порожнину малого таза уже зменшеним розміром: діаметр — 9,5 см, окружність — 32 см.

Другий момент — внутрішній поворот голівки (rotatio capitis interna): голівка опускається в порожнину малого таза і виконує тут поворот навколо своєї поздовжньої осі потилицею допереду. Стріловий шов розмішується спочатку в поперечному розмірі входу в таз, надалі — в косому розмірі і, нарешті, встановлює гься в прямому розмірі. Під час обертання стріловий шов зазвичай збігається з тим чи тим косим розміром широкої частини порожнини таза. При першій позиції — з правим косим розміром, при другій — з лівим. Поворот голівки починається з її розташування у вузькій частині порожнини таза і закінчується, коли стріловий шов розміститься в прямому розмірі виходу, а підпотилична ямка — під симфізом

Трет ій момент — розгинання голівки (deflexio capitis) — відбувається в площині виходу з таза, голыка обертається навколо поперечної осі. Під лобковою дугою ділянка підпотиличної ямки знаходить точку опори, і навколо цієї гочки голівка здійснює розгинання. Точка фіксації в цьому разі — ділянка підпотиличної ямки, навколо яко’, голівка під час проходження через вульву розгинається. Народження голівки через вульваоне кільце відбувається малим косим розміром (окружність — 32 см) та малим поперечним розміром (8 см).

Четвертий момент — внутрішній поворот тулуба і зовнішній поворот голівки (rotatio trunci interna et capitis externa).

З ігоосуванням голівки плечики своїм поперечним розміром переходять із поперечного розміру входу в косий розмір порожнини газа (при першій позиції — в лівий, при другій — в правий) і у ділянці виходу з таза встановлюються в прямому розмірі. Цей поворот передається народженій голівці: облитічя плода повертається до правого (при першій позиції) або до лівого (при другій позиції) стегна матері. Саме тоді одне з плечиків підходить під симфіз, друге розташовується в крижовій западині (при першій позиції під симфізом встаноа іюється праве плечико, при другій — ліве). Переднє плечико просувається під лобкову дуту і впираєт ься в нижній край симфізу (точка фіксації — місце між верхньою та середньою третиною плечика). Першим народжується заднє плечико; це супроводжується бічним згинанням тулуба плода, потім народжується переднє плечико.

Бюмеханізм пологів при передньиму виді потиличного передлежання (мал. 20) формують чотири моменти.

Задній вид потиличного передлежання діагностують в 1—2 % випадків і зумовлений він частіше за все неправильною формою таза (андроїдний таз тошо) та його розмірами.

У біомехангімі пологів при задньому виді потіьшчного передлежання виділяють п’ять моментів (див. табл. 2), які характеризуються більшою тривалістю, високою частотою пологової о травматизму (розрив промежини та ін.).

Перший момент — згинання голівки, яка виконує обертання навколо поперечної осі (згинання), провідною точкою є середина мгж великим і малим тім’ячком.

Другий момент — внутрішній поворот голівки відбувається навколо поздовжньої осі, стріловий шов з косого розміру входу в порожнину таза переходить у прямий розмір виходу. Потилиия і мале т´м´ячко вия&пяються поверненими до крижів, а велике тім´ячко — до симфізу.

Третій момент — додаткове згинання голівки. Точка фіксації — передній край великого тім’ячка — підходить під нижній край симфізу, і відбувається максимальне згинання юлівки.

Четвертий момент — розгинання голівки. Голівка впирається в крижово-куприковий суглоб ділянкою підпотиличної ямки (друга точка фіксації) і розгинається. Голівка прорізується тією частиною окружності, що відповідає середньому косому розміру (33 см), великим поперечним розміром (9,5 см).

П’ятий момент — зовнішній поворот голівки і внутрішній поворот тулуба здійснюються так само, як при передньому виді потиличного передлежання,

У 0,5—1,5 % випадків діаіностують ролгиншіьні головні передлежання трьох ступенів — передньо- головне (І ступінь), лобове (II ступінь), лицеве (III ступінь).

Особливістю біомеханізму пологів при розгинальних передлежаннях є розгинання голівки плода та неправильне вставлення її в малий таз.

Високе пряме стояння голівки переважно зумовлене поперечнозвуже- ною формою вузького таза.

При піхвовому дослідженні стріловий шов виявляють у прямому розмірі входу в малий таз, голівка при цьому різко зігнута.

Низьке поперечне стояння голівки спостерігають при плоских формах звуженого таза (мал. 24). Під час піхвового дослідження стріловий шов визначають у поперечному розмірі порожнини або площині виходу з матого таза.

У нормі голівка вставляється в порожнину малого таза таким чином, що стріловий шов розміщується в поперечному або косому розмірі на однаковій відстані від симфізу і мису (синклітичне вставлення). Якщо стріловий шов розташований ближче до мису, передня тім´яна кістка вставляється глибше, а задня затримується мисом, то спостерігають передній асинклітизм (негелів- ський). При задньому асинклігизм´ (літцманшському) глибше вставляється задня тім ’яна кістка, а стріловий шов розташовується ближче до симфізу.

Тазові передлежання подіїяюіь на сідничні (мал. 25), ножні (мал. 26) та колінні.

У бюмеханізмі пологів при тазових передлежаннях виокремлюютс, три етапи — народження тазової частини, плечового поясу, голівки. У кожному з цих етапів виокремлюють по два моменти — поворот і згинання (див. табл. 2).