Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Клінічна картина, ведення і знедолення пологів

Ознаками пологів, що почалися, є поява регулярних скорочень матки (1— 2 перейми протягом 10 хв), які поступово посилюються, а інтервали між ни ми скороч\ються; шийка матки згладжується і розкривається; плодовий міхур на висоті переймів ´‘наливається”; відходить слиз, дещо забарвлений кров’ю.

Виділяють три періоди пологів — період розкриття, період зганяння плода і послідовий період.

Перший період — розкриття шийки матки — розпочинається з першими регулярними переймами і закінчується повним розкриттям шийки матки (на 10—11 см) і вставленням голівки плода в площину входу в малий таз. Перший період пологів здійснюється в три фази (за Фрідманом):

— І фаза — латентна — від початку пологів до згладжування шийки матки та її розкриття до 3 см при перших пологах або до 4 см при повторних. Швидкість розкриття шийки матки — 0,5 см/год. Тривалість при перших пологах — 6—8 год, при повторних — 4—5 год;

— II фаза — активна — відкриття шийки матки від 3—4 до В см. Мінімальна швидкість розкриття шийки матки в активній фазі становить 1 см/год як при перших, так і при повторних пологах,

— Ill фаза — уповільнення — відкриття шийки матки від S до И см, при перших пологах триває 1—2 год, при повторних — 0,5—1 год. Уповільнення пояснюють сповзанням шийки матки з голівки плода, яка просувається.

Наприкінці першого періоду пологів голівка плода під впливом переймів просувається пологовим каналом і вставляється спочатку матим, потілі великим сегментом у порожнину малого таза.

Другий період — зганяння — починається з повного відкриття маткового вічка і закінчується зганяішям гиіода з матки. Тривалість при перших пологах — до 2 год, при повторних — до і год. Частина, що передлежить, у другий період проходить широку і вузьку частини порожнини малого таза, опускаючись на тазове дно з подальшим народженням.

Третій період — послідовий — характеризується відділенням і виділенням плаценти з оболонками. Тривалість не пєревишує ЗО хв (від народження плода до народження посліду). Після народження плода матка скорочується, відділяється плапента та виділяється послід. Відділення плаценти відбувається за центральним або крайовим типом. Якщо відділення плаценти починається в центрі, то виникає ретроштацентарна гематома, яка збільшується в розмірах і відокремлює плаценту від стінки матки. При цьому плапента виділяється назовні своєю плодовою поверхнею. Цей варіант виділення плаценти називають центральним (за Шультце). За крайовим варіантом (за Дунканом) відділення плаценти починається з краю, кров проникає між плодовими оболонками і стінкою матки та виливається назовні. Відокремлена частина плаценти зміщується донизу, тягнучи за собою інші частини посліду, який народжується материнською поверхнею плаценти (табл 4).

Допустима (фізіологічна) крововтрата в середньому не перевищує 0,5 % від маси тіла роділлі. Гемостаз реалізується за рахунок скорочення матки, стиснення судин, посилення згортання крові, утворення тромбів. Після народження посліду починається післяпологовий період, який поділяють на ранній (2 год після пологів) та пізній (42 доби після пологів).

Ведення нормальних пологів. На сучасному етапі організації акушерської допомоги в Україні оптимальним є проведення нормальних пологів в умовах акушерського стаціонару із забезпеченням права роділлі на залучення близьких до підтримки її під час пологів.

Основною метою надання допомоги під час пологів є забезпечення безпеки роділлі та плода за мінімального втручання у фізіологічний процес пыяхом:

— ретельного моніторингу стану роділлі, плода та прогресування пологів,

— створення умов для надання не літ ютад ної допомоги роділлі/породіллі та новонародженому;

— ужиття заходів, спрямованих на запобігання інфекційних і гнійно-запальних ускладнень;

— впровадження та суворе дотримання принципів ´"теплового ланцюжка”.

Ппиниипи ведення нормальних пологів:

— визначення плану ведення пологів та обов’язкове поінформоване узгодження його із роділлею/членами її родини;

— заохочення емоційної підтримки роділлі під час пологів (організація партнерських пологів);

— моніторинг стану роділлі, плода та прогресування пологів;

— ведення паргограми для приипяття рішення про перебіг пологів, необхідність і обсяг втручань;

— широке застосування немедикаментозних засобів для знеболення пологів;

— заохочення ланки до вільного пересуваная під час пологів та забезпечення можливості вільного вибору положення для народження дитини;

— оцінка стану дитини під час народження, забезпечення контакту “шкіра до шкіри” між породіллею і новонародженим, прикладання до грудей за появи пошукового та смоктального рефлексу;

— профілактика післяпологової кровотечі, що зумовлена атонією матки, завдяки застосуванню методики акіивного ведешся третього періоду пологів

Під час госпіталізації родіолі в акушерський стаціонар у приймально-оглядовому відділенні черговий лікар акушер-гінеколог:

— ретельно вивчає обмінну карту жінки. Звертає увагу на дані загального, інфекційного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, клініко-лабораторні обстеження та результати гравідограми;

— з’ясовує скарги;

— здійснює обстеження, що включає загальний огляд, вимірювання температури тіла, пульсу, артеріального тиску, частоти дихання, обстеження внутрішніх органів, для оцінки стану роділлі;

— вимірює висоту стояння дна матки, окружності живота та розмірів таза;

— визначає термін вагітності й очікувану масу плода;

— з´ясовує суб’єктивні відчуття рухів плода (самою роділлею) та проводить аускультацію серцебиття плода;

— проводить зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження визначає положення, вид та позицію плода, характер пологової діяльності, розкриття шийки матки та період пологів, розташування голівки плода відносно площин малого таза;

— встановлює акушерський діагноз, визначає план ведення пологів і узгоджує його із роділлею.

Не рекомендують рутинне призначення клізми та гоління лобка роділлі.

Молодша медична сестра:

— пропонує жінці прийняти душ, одягнути чистий домашній оляг (за відсутності — лікарняну білизну); партнер також має змінити одяг на чистий домашній одяг (за відсутності використовують одноразовий комплект);

— супроводжує роділлю та її партнера в індивідуальну пологову палату.

Умови забезпечення нормальних пологів:

— індивідуальна пологова кімната, яка має бути максимально наближена до домашніх умов;

— персональна психологічна підтримка роділлі чоловіком, чи обраним нею партнером, який має бути підготовленим до участі в пологах;

— досягнення взаємного порозуміння, психологічна підтримка роділлі медичним персоналом;

— пояснення необхідності проведення кожної процедури і маніпуляції та одержання згоди поінформованої жінки на їх проведення;

— підтримання доброзичливої атмосфери;

— уважне ставлення до бажань роділлі, забезпечення конфіденційності;

— підтримування гігієни роділлі та її оточення:

— заохочення самостійно прийняти ванну чи душ під час пологів;

— обмивання чистою геплою водою зовнішніх статевих органів і промежини роділлі перед кожним внутрішнім акушерським дослідженням;

— забезпечення рухливості роділлі:

— жінку заохочують до активної поведінки пії час пологів;

— допомагають вибрати положення для пологів (мал. 28).

— підтримування споживання їжі та пигва за бажанням роділлі.

Контроль за станом роділлі та плода в пологах з веденням партограми не

передбачає здійснення додаткових записів в історії пологів у вигляді текстових щоденників. Потреба у веденні таких записів виникає в разі розвитку усклад- нень перебігу пологів.

Ведення першого періоду пологів. Спостереження за станом роділлі і плода в перший період пологів включає такі процедури:

1. Оцінювання стану плода.

Серцебиття плода в пологах реєструють шляхом:

— періодичної аускультації за допомогою акушерського стетоскопа, ручного доиплєрівського аналізатора;

— електронного фетального моніторшгу (КТГ) — за показаннями.

Для отримання достовірних результатів періодичної аускультації варто дотримувати такої методики.

— роділля перебуває в положенні на боку;

— аускультацію починають після закінчення най інтенсивнішої фази переймів;

— аускультація має тривати щонайменше 60 с.

Аускультацію потрібно проводити кожні ЗО хв протягом латентної фази та кожні 15 хв протягом активної фази першого періоду пологів. У нормі ЧСС плода становить 110—170 за 1 хв. Якщо показники ЧСС плода виходять за межі норми, необхідно змінити положення тіла жінки (варто уникати положення на спині) та провести повторну аускультацію після закінчення найін- тенсивнішої фази наступної перейми, дотримуючися вищеописаної методики.

Перехід від періодичної аускультації до КТГ показаний у таких випадках:

— ЧСС плода не повертається до норми після зміни положення тіла жінки;

— базальна ЧСС плода менше 110 чи більше 170 за 1 хв;

— під час періодичної аускультацію виявляють будь-які епізоди брадикардії, що не зникають після зміни положення жінки;

— розпочато пологостиму ояцію окситонином;

— вилилися навколоплідні води, забарвлені меконієм.

Застосування КТГ усім роділлям недоцільне через високий відсоток хиб- нопозитивних результатів і збільшення частоти втручань, у тому числі й оперативних пологів.

Якшо відбувся розрив плодового міхура (мимовільний або штучний), звертають увагу на колір і кількість навколоплідних вод.

2. Оцінювання загагьного стану матері. Вимірювання температури тіла проводять кожні 4 год; визначення парамеїрів пульсу — кожні 2 год; артеріального тиску — кожні 2 год; кількості сечі — кожні 4 год.

5 Оцінювання прогресування пологів Для оцінювання прогресування пологів визначають швидкість розкриття шийки матки, частоту та тривалість переймів, а також наявність просування голівки плода в порожнину газа.

Розкриття шийки матки Швидкість розкриття шийки матки оцінюють під час внутрішнього акушерського дослідження, яке проводять кожні 4 год. Додаткове внутрішнє акушерське обстеження здійснюють за наявності показань:

— мимовільний розрив плодових оболонок;

— патологічна ЧСС плода (менше 110 або більше 170 за 1 хв);

— випадіння пуповини;

— підозра на неправильне передлежання/вставлення голівки плода;

— затримка прогресуванн я пологів;

— виникнення кровотечі (огляд в умовах операційної).

Якщо після додаткового внутрішнього акушерського дослідження прийнято рішення продовжувати консервативне ведення пологів, наступне акушерське дослідження проводять через 4 год.

Результати оцінювання розкриття шийки матки записують до партограми.

Розкриття шийки мшпки у латентній фазі Латентна фаза першого періоду пологів триває до 8 год. Борматьне прої ресуваїшя пологів у цій фазі характеризується поступовим згладжуванням і розкриттям шийки матки зі швидкістю, яка забезпечує перехід у активну фазу в будь-який час прої игом 8 год спостереження.

Розкриття шийки матки на 3 см та більше свідчить про перехід в активну фазу першого періоду пологів.

Якшо протягом 8 год спостереження періодичні скорочення матки зника- ю гь або значно уповільнюються, варто припустити діагноз несправжніх пологів. У разі мимовільного припинення маткових скорочень немає необхідності у здійсненні піхвового дослііження, якшо відсутні інші показання до його проведення.

Якшо через 8 год спостереження періодичні скорочення матки тривають а розкриття шийки матки залишається менше 3 см, потрібно оцінити наявність структурних змін шийки матки

— структурні зміни шийки матки відсутні — удавані перейми;

— наявні структурні зміни шийки матки (розм’якшення, згладжешія, розкриття) — погрібно оціниш ступінь зрілості шийки матки за шкалою Бішопа;

— якщо шийка матки зріла (6 або більше балів), роблять висновок про уповільнення латентної фази першого періоду пологів;

— якщо шиика матки незріла (5 або менше балів), тактика ведення має відповідати такій при удаваних переймах.

Розкриття шийки матки в активній фазі. Нормальне прогресува пня поло- пв в а ктивній фазі першого періоду характеризується розкриті ям шийки матки зі швидкістю щонайменше 1 см/год.

Якшо швидкість розкриття шийки матки менша (графік розкриття шийки матки розташований праворуч від лінії тривоги на партограмі), то це ознака пролонгованої активної фази, іцо може бути пов’язано зі слабкістю пологової діяльності або клінічно вузьким тазом.

Швидкість розкриття шийки матки менше ніж 1 см/год за наявності цілого плодового міхура є абсолютним показанням до проведения амніотомії.

Проведення ранньої амніотомії (до 5 см розкриття шийки матки) у разі нормального перебігу пологів не рекомендують.

Частота та тривалість переймів. Ог´кювання частоти та тривалості переймів проводять щогодини в латентній фазі та кожні 30 хв в активній фазі. Підраховують кількість перейм за 10 хв. Отримані результати записують у партограму.

Наявність двох переймів за 10 хв у латентній фазі вважають адекватною пологовою діяльністю, в активній фазі цей показник становить 3—5 переймів протягом 10 хв, кожна з яких триває 40 с або більше.

Просування голівки tmoda визначають під час зовнішнього та внутрішнього акушерського дослідження. Результат и записують до партограми.

Просування голівки плода може не відбуватися, доки шийка матки не розкриється приблизно на 7—8 см.

Ведення другого періоду пологів. Для запобігання бактеріальним і вірусним інфекціям (зокрема ВІЛ) рекомендують:

— адекватне оброблення рук медичного персоналу (гігієнічне або антисептичне залежно від планованої маніпуляції) згідно із чинними алгоритмами;

— використання стерильних рукавичок під час проведення внутрішнього акушерського дослідження, прийняття пологів і оперативних втручань (епізіо- томія тощо);

— використання медичним персоналом для прийняття пологів чистого халату7. Оптимальним є використання одноразового халату, виготовленого з водовідштовхувального матеріалу:

— застосування засобів для захисту обличчя медичного персоналу: маска (бажано одноразова), окуляри або щиток;

— обережне використання гострого інструментарію.

Оцінювання стану плода. Проводять контроль серцевої діяльності плода шляхом аускультації кожні 5 хв у ранню фазу дрзтого періоду та після кожної потуги в активну фазу.

Оцінювання загального стану родіолі. Вимірювання артеріального тиску, підрахунок пульсу — кожні 15 хв.

Оцінювання прогресування пологів. Оцінюють просування голівки пологовими иыяхами га пологову діяльність (частота та тривалість маткових скорочень).

Акушерська тактика має відповідати фазі другого періоду пологів.

Рання фаза другого періоду пологів починається від повного розкриття шийки матки та триває до появи мимовільних активних потуг (або до опускання голівки на тазове дно).

У ранню фазу варто забезпечити рухливість родіолі, а саме: заохотити її до активної поведінки та вільної ходьби. Вертикальне положення жінки і можливість виїьно рухатися сприяють збереженню активної пологової діяльності та просуванню голівки плода.

У ранній фазі не варто примушувати роділлю тужишся, оскільки це її втомлює, а також призводить до порушення процесу внутрішнього повороту голівки плода та його стану, гравмування пологових шляхів і голівки плода та до зайвих медичних втручань.

Пізня фаза другого періоду пологів починається з моменту опускання голівки на тазове дно та появи мимовільних активних нотут

Варто віддавати перевагу техніці нерегульованих фізіологічних потуг, коли жінка самостійно робить кілька коротких потуг без затримки дихання.

Допустима тривалість другого періоду пологів:

— у жінки, що народжує вперше, до 2 год;

— у жінки, що народжує повторно, до 1 год.

Положения жінки для народження дитини. Потрібно забезпечити можливість роділлі вибрати положення для народження дитини, що є зручним для неї.

Звичне положення на спині (літотомічна позиція) супроводжується зростанням частоти випадків порушень стану плода та пов’язаних із ними оперативних втручань порівняно з вертикальними положеннями (сидячи, стоячи), а також положенням роділлі на боку.

Під час нормальних пологів епізіотомію не проводять.

Показання до епізіотомії:

— ускладнені пологи (при тазовому передлежанні, дистоції плечиків, при накладенні акушерських щипці ft, вакуум-екстракції);

— дистрес плода;

— рубпеві зміни промежини, шо є серйозною перешкодою народженню дитини.

Епізіотомію та епізіорафію проводять під пудендальною анестезією.

Після народження голівки необхідно дати можливість плечикам розвернутися самостійно, при цьому потрібно перевірити, чи не обвита пуповина навколо шиї. У разі тугого обвитгя пуповину необхідно перетнути між двома затискачами, не тугого — послабити натяг пуповини та дочекатися наступної потуги. У жодному разі не можна квапитися.

У разі задовільного стану плода не потрібно намагатися народити плечики протягом тієї самої потуги, під час якої народилася голівка. Плечики можуть бути народжені під час наступної потуги.

Відразу після народження акушерка обсушує голівку і тіло новонародженого попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, викладає його на живіт породіллі, одягає чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

Одночасно педіатр-неонатолог, а за його відсутності акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Стан новонародженого оцінюють разом з неонатологом за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилині після народження. У шкалі Апгар (розроблена Вірд- жинією Апгар в 1950 ропі) визначають 5 показників: частоту дихальних рухів, ЧСС, м’язовий тонус, рефлекси і колір шкіри. Кожний з показників оцінюють у батах від 0 до 2. Загальна оцінка є сумою балів цих 5 компонентів. Сума 7 балів і вище є показником, який свідчить про задовільний стан дитини.

Ведення третього періоду пологів. Нині не рекомендують проводити катетеризацію сечового міхура.

Є дві тактики ведення третього періоду пологів: активна й очікувальна.

Активне ведення третього періоду пологів.

Застосування методики активного ведення третього періоду під час пології і дає змогу зменшити частоту післяпологової кровотечі, зумовленої атонією матки, на 60 %, а також кількість післяпологової крововтрати та потребу в гемотрансфузії.

Активне ведення третього періоду пологів потрібно за пропонувати кожній жінці під час нормальних пологів.

Потрібно отримати письмову згоду поінформованої роділлі на активне ведення третього періоду пологів.

Стандартні компоненти активного ведення третього періоду пологів включають:

— введення утеротоніків;

— нарооження посліду шляхом контрольованої гракції за пуповину з одночасною контргракцією на матку;

— масаж магки через передню черевну стшку після народження посліду.

Відсутність одного з компонентів виключає активне ведення третього періоду пологів.

Крок 1. Уведення утеротон´ ю в Протягом першої хвилини після народження дитини потрібно пропальпувати матку для виключення наявності в ній другого плода, за його відсутності ввести 10 ОД окситоцину внутрішньом’язово. Якщо в наявності немає окситоцину, можна застосувати ергометрин 0,2 мг внутрішньом’язово.

Не можна застосовувати ергометрин у родіть з гіперіензивнидаі розладами. Роділлю потрібно поінформувати про можливі побічні ефекти цих препаратів.

У разі відсутності утеротоніків не варто застосовувати методику активного ведення третього періоду пологів. У цьому разі варто вдатися до очікувальної тактики.

Крок 2. Для народження посліду шляхом контрольованої траків і за пуповину потрібно перетиснути її ближче до промежини затискачем, при ньому перетиснуту пуповину і затискач варто тримати в одній руш.

Крок 3. Другу руку погрібно покласти безпосередньо на лобок жінки і утримувати матку, відводячи її від лона. Утримувати пуповину в стані легкого натягу (не можна тягнути за пуповину до початку скорочення матки) та дочекатися першого сильного скорочення матки (зазвичай через 2—3 хв після введення окситоцину).

Крок 4. Одночасно із сильним скороченням матки запропонувати жінні потужитися і дуже обережно потягнути (тракція) за пуповину донизу, щоб відбулося народження плаценти. Під час тракції продовжувати проводити другою рукою контртракпію в напрямку, протилежному тракції (тобто відштовхувати матку від лона). Якщо плацента не опускається протягом 30—40 с контрольованої тракп´і, зупинити тракцію за пуповину, але продовжувати обережно її утримувати в стані легкого натягу При цьому друга рука залишається над лоном, утримуючи матку. Одночасно з наступним сильним скороченням матки повторити тракиію.

Не можна проводити тракцію (підтягування) за щттовину без застосування контртракції (відведення) добре скороченої матки над лоном, оскільки це може призвести до її вивороту.

Крок 5. Після народження плаценти її утримують двома руками і обережно повертають, щоб скрутити оболонки, повльно підтягують плаценту вниз. Якщо оболонки розірвалися, обережно обстежують піхву і шийку´ матки в стерильних рукавичках та видаляють їх рештки. Потрібно уважно оглянути плаценту тапереконатися в її цілості. Якщо частина материнської поверхні відсутня, або є ділянка обірваних оболонок із судинами, потрібно вжиття відповідних заходів. За відсутності народження плаценти протягом ЗО хв після народження плода під адекватним знеболенням проводять ручне відділення плаценти і виділення посліду.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти га виділення посліду має бути проведено негайно під адекватним знеболенням.

Крок 6. Після народження посліду негайно проводять масаж матки через передню черевну стінку, доки вона не стане щільною. В подальшому пальпують матку кожні 15 хв протягом перших двох годин, щоб бути впевненому в тому, що матка не розслабляється, а залишається щільною.

Міхур із льодом на низ живота в ранній післяпологовий період застосовувати не варто.

Очікувальна тактика ведення третього періоду пологів. Після закінчення пульсації пуповини акушерка перетискає та перетинає пуповину. Потрібне ретельне спостереження за загальним станом породіллі, ознаками відділення плаценти та кітькістю кров’яних виділень.

У разі появи ознак відділення плаценти (ознаки Шредера, Альфельда, Клейна, Кюстнера—Чукалова) жінці пропонують натужитися, що сприятиме народженню посліду.

Серед ознак відділення плаценти розрізняють:

— ознаку Шредера — дно матки піднімається до правого підребер’я;

— ознаку Альфельда — подовження зовнішнього відрізка пуповини на 10—12 см;

— ознаку Мікулича — позив до потуги;

— ознаку Клейна — подовження пуповини при натужуванні;

— ознаку Кюстнера— калова — пуповина втягується при натисненні бічною поверхнею долоні на лобок.

Якщо плацента відділилась від стінки матки, послід відділяють за допомогою спеціальних мануальн их прийомів.

Окрім методу Брандта—Ендрюса застосовують:

— метод Абуладзе — передню черевну стінку захоплюють обома руками в складку і рекомендують натужитися;

— метод Гентера — кулаками тиснуть на дно матки донизу;

— метод Креде—Лазаревича — чотири пальці право ї руки розташовують на задній поверхні матки, великий палець — на передній поверхні, стиснувши долоню, відділяють послід.

У разі виникнення кровотечі ручне відділення плаценти та видалення посліду здійснюють негайно під адекватним знеболенням.

Огляд нижні ї; відділів пологових шляхів після пологів обережно проводять за допомогою тампонів. Показанням до огляду за допомогою пі хвових дзеркал є наявність кровотечі, оперативні пологи, стрімкі пологи або пологи поза лікувальним закладом.

Ведення раннього післяпологового періоду передбачає спостереження за загальним станом породіллі, конгроль за скороченням матки та характером виділень із пологових шляхів протягом 2 год у пологовій залі та протягом 2 год у післяпологовій палаті.

Догляд за новонародженим у пологовій зал». За умови задовільного стану новонародженого (дитина доношена, навколоплідні води чисті, дитина кричить, дшра рожевою кольору, м’язовий тонус задовільний) його викладають на живіт породіллі, висушують сухою пелюшкою, накривають іншою сухою пелюшкою, клемують і перетинають пуповину. За потреби видаляють слиз із ротової порожнини із застосуванням груш, або електровідсмоктувача. Одягають шапочку, шкарпетки. Протягом періоду перебування дитини на животі матері спостерігають за її життєво важливими функціями. Потім новонародженого вкладають на груди матері і накривають обох ковдрою для забезпечення умов “теплового ланцюга”. Контакт “шкіра до шкіри” має тривати до реалізації смоктального рефлексу, але не менше ніж .30 хв. Після цього обробляють пуповину, вільно сповивають і залишають із матір’ю до переведення її у післяпологове відділення.