Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Діагностика багатоплідної вагітності

Діагностика багатоплідної вагітності грунтується на оцінюванні даних анамнезу, результатів клінічних, інструмент альних і лабораторних досліджень.

Анамнез. Велике значення мають наявність у вагітної чи в її найближчих родичів по лін´ї батька або матері випадків баїатоплідної вагітності, а також інформація про використання напередодні настання вагітності стимуляції овуляції чи допоміжних репродуктивних технологій.

Клінічне обстеження. На ранніх етапах гестації (І триместр) про можливу багатоплідну вагітність свідчить невідповідність розмірів матки гестаційному терміну. Однак до цього клінічного симптому варто ставитися критично (мі- хуровий занос, міома малки та ін.).

Для II триместру вагітності характерний симптом стрибка, тобто інтенсивніше збільшення розмірів матки, ніж при одноплідній вагітності. Висота стояння дна матки над лобком, як правило, перевищує аналогічні показники при одноплідшй вагітності на 2—5 см.

У III триместрі вагітності темп збільшення висоти стояння дна матки сповільнюється.

Окружність живота зазвичай перевищує аналогічний показник при ол но- плідніи вагітності, проте має відносне діагностичне значення і вимагає проведення диференційної діагностики з вагітністю великим плодом, багатоводдям, міхуровим заносом, міомою матки тощо.

Зовнішні акушерське дослідження дає змогу визначити в матці три (і більше) великі частини плодів (дві голівки, дві тазові частини) і велику кількість дрібних частин. Діагностичною ознакою багатоплідності є низьке розташування частини, що передлежить, в поєднанні з високим стоянням дна матки і невеликими розмірами голівки плода. Важливе значення в діагностиці має виявлення при аускультації двох зон вираженого серцебиття плодів у р1 вдих відділах матки, особливо на тлі різної частоти серцебитгя, а зони вислуховування серцевої діяльності розділені “німою” зоною. Іноді відзначають поглиблення в середині дна латки, зумовлене випинанням маткових кутів під впливом великих частин плодів.

При використанні кардіомоніторів серцеву діяльність плодів реєструють одночасно.

Ультразвукова діагностика. Центральне місце в діагностиці багатоплідної вагітності займає ультрасонографія.

Поліембріонію в порожнині матки виявляють уже з 3—4-го тижня вагітності, на 5—6-му тижні ембріони візуалізуються досить чітко. У деяких випадках відзначають невідповідність між кількістю ехографічно виявлених ембріонів на початку І триместру вагітності і кількістю народжених плодів. Це явище називають феноменом зниклого близнюка, що може бути зумовлене анембріонією одного плідного яйця, загибеллю одного з ембріонів, помилкою діагностики (дсцидуальні зміни ендометрія, нестандартні контури жовткового мішка, помилкова біамніотична порожнина, технічні погрішності при проведенні УЗД).

Значно спрощується ультразвукова діагностика в II і III триместрах вагітності. Одержання в одній проекції двох плодів і більше можна вважати достовірним підтвердженням багатоплідності. Проте і на цьому етапі можливі діагностичні помилки.

Труднощі ультрасонографії пов’язані з перебуванням голівки одного з плодів у порожнині малого таза. Також утруднена візуалізапія плодів в одній площині, у разі загиблого плода, при аномаліях розвитку і вадах плодів.

При ультразвуковому скануванні надзвичайно важливо визначити положення плодів і. тип передлежання для вироблення адекватної тактики розродження. Найчастіше плоди двійні перебувають у поздовжньому і поперечному або тітьки в поперечному положенні.

Інформативність ультразвукової діагностики зростає в другій половині вагітності. Прийнято розрізняти два типи розвитку близнюків — фізіологічний (рівномірний) і дисоційований (нерівномірний).

Критеріями дисоційованого розвитку близнюків є розбіжності в масі тіла понад 10—15 %, понад 6 мм — у значеннях біпарієтального розміру (БПР), більше ніж 5 мм — у показниках довжини стегнової кістки і 20 мм — у показниках окружності живота. При народженні плодів про дисоційований розвиток свідчить різниця в масі тії а понад 500 г.

Одним із завдань ультрасонографії є визначення типу хоріальності і зигот- ності. У цьому аспекті мають значення візуалізація перегородки між плодо- вмістилищами і локалізацію плацент.

Відсутність перегородки дає всі підстави говорити про моноамніотичну вагітність, що становить високий ризик при пологах.

Ультразвукова фето- і плацентометрія дає змогу діагностувати синдром фето-фетальної гемотрансфузії (трансфузійний синдром близнюків) і синдром зворотної артеріальної перфузії.

Трансфузійний синдром ускладнює перебіг 15—25 % багатоплідних моно- зиготних вагітностей, призводячи в 70 % випадків до перинатально; смерті. Тригером розвитку трансфузійного синдрому є плацента плода-донора, підвищена резистентність кровотоку якої зумовлює шунтування крові до плода-ре- ципієнта. У цій ситуації страждають обидва близнюки. V близнюка-донора розвиваються стійка гіповолемія і гіпоксія внаслідок зниження ОЦК, а в близ- нюка-реципієнга — гіперволемія, що зумовлює розвиток серцевої недостатності, поліурії і багатоводдя.

Ультразвукова діагностика трансфузійного синдрому можлива з 20-го тижня вагітності. Ультразвукові ознаки трансфузійного синдрому — багатоводдя і розширення сечового міхура в плода-реципієнта, маловоддя з невеликим об’ємом сечового міхура в плода-донора.

Серед методів лікування тяжкого трансфузійного синдрому виділяють найефективніший — ендоскопічну лазерну коагуляцію анастомозивних судин плаценти під контролем УЗД. Можна використовувати амніоцентез з евакуацією надлишкової кількості амнютичної рідини (амніотичний дренаж) чи кор- доцентез плода-реципієнта з реінфузією крові близнюку-донору.

Патофізіологічним підгрунтям синдрому зворотної артеріальної перфузії (акардії) є перфузійні судинні порушення, у результаті чого близнюк-реципієнт розвивається за рахунок пуповинних судинних анастомозів плода-донора. У такій ситуації більшою мірою страждає плід-рецигіієнт, у якого виникають несумісні з життям аномалії розвитку (рудиментарне серце, аненцефалія).

При синдромі зворотної артеріальної перфузії тактика ведення ватітності очікувальна, включає проведення редукції (фетоциду) плода-реципієнта і лігування його пуповини.

При моноамніотичній двійні потрібно пам’ятати про можливість зрошення близнюків. Діагностика цієї патології можлива вже в І триместрі вагітності. Частота її становить 40:10 000 новонароджених двійнят і І % монохоріальних близнюків, Прогноз залежить від місця і площі зрощення (торакопаги, омфа- лопати тощо) і наявності супутніх вал розвитку.

Ультразвукова діагностика зрощених близнюків ґрунтується на таких критеріях:

— відсутність амніотичної перегородки;

— наявність однієї плаценти;

— наявність більше трьох судин у пуповині;

— неможливість відокремлено візуалізувати плоди в місці їх зрощення незалежно від площини сканування;

— визначення симетричних частин тіла близнюків та їх синхронних pvxibi

— виявлення природжених вад розвитку;

— збеоеження фіксованого взаємного розташування плодів при зміні положення тіла вагітної.

Допплсрографія. При багатоплідній вагітності відзначають знижені індекси периферійного судинного опору в маткових артеріях. Дослідження кровотоку в судинах пуповини дає можливість діагностувати дисоційований розвиток плодів, а допплєрографічне дослідження сЬетоплацентарного комплексу — трансфузійний синдром.

Перебіг багатоплідної вагітності має свої особливості. Серед найпоширеніших ускладнень вагітності виділяють невиношування, анемію, гестози, передлежання і передчасне відшаровування плаценти, плацентарну недостатність, затримку внутрішньоутробного розвитку плодів, аномалії їх розвитку.