Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Розродження при багатоплідній вагітності

Перебіг пологів. При багато плідній вагітності в 40 % випадків пологи передчасні. Досить поширеним ускладненням у зв’язку з відсутністю пояса притиснення є раннє чи передчасне вилиття навколоплідних вод, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пуповини. У результаті перерозтягнення матки і зниження її скоротливої здатності нерідко виникає слабкість пологових сил. Дискредитація функціонального стану міометрія зумовлена також зниженням процесів синтезу і ресинтезу актоміозину і глікогену. Знижує маткову моторику збільшена плацентарна площа за рахунок двох і більше плацент: значна частина матки “виключається”.

Народження першого плода менших розмірів можливе при неповному розкритті шийки матки, що може утруднити народження другого близнюка з більшою масою тіла. Така сама ситуація може виникнути при сідничному передлежанні першого плода (труднощі народження наступної голівки).Швидке зменшення об’єму матки і зниження внут- рішньоматкового тиску після народження першого близнюка здатне спричинити передчасне відшарування плаценти другого ненародженого близнюка. Після народження першого плода створюються умови для надмірної рухливості в матці другого близнюка, у результаті чого плід, що перебував у поздовжньому положенні, приймає, неправильне положення (поперечне чи косе).

До рідкісних ускладнень зараховують колізію (зчеплення) близнюків голівками при тазовому передлежанні першого плода і головному другого. При тазовому передлежанні обох плодів колізія виникає за умови перебування другого плода на шиї першого (поза “вершника”).

Ускладнення послідового періоду — кровотеча внаслідок порушення відділення плаценти і народження посліду, що пов’язане з недостатньою скоротливою здатністю матки.

Ведення пологів при багатоплідній вагітності залежить від типу передлежання плодів, терміну вагітності, загального стану плодів, характеру пологової діяльності, цілості плодового міхура. При головному передлежанні плодів пологи проводять через природні пологові шляхи. При головному передлежанні першого плода і тазовому передлежаї іні другого пологи так само проводять через природні пологові шляхи з діставанням другого плода за тазову частину або трансабдомінальним шляхом з урахуванням конкретної акушерської ситуації.

Важливо при плануванні ведення пологів враховувати гестаційний вік плодів. У разі недоношеної вагітності (до 35—36 тиж.) пологи проводять згідно з правилами ведення передчасних пологів, застосовуючи р-адреноміметики і кортикостероїди, які стимулюють продукцію сурфактанту в легенях плодів, що є профіт акти кою дистрес-си ндрому

За доношеної вагітності тактика ведення першого періоду пологів така сама, як і у разі одноплідної вагітності У разі багатоводдя показана амніотомія шодо першого плода. У пологах широко застосовують спазмолітичні і знеболювальні засоби, за потреби виконують епідуральну анестезію.

З огляду на часте порушення пуповинного кровообігу оптимальним методом розродження при монохоріальних двійнях вважають кесарів розтин. При вагітності трьома плодами і більше перевагу віддають кесаревому розтину. Питання про абдомінальне розродження другого плода в разі ускладнення акушерської ситуації (поперечне положення плода тощо) вирішують індивідуально в конкретній акушерській ситуації.

При слабкості пологовоїдіяльності вдаються до посилення пологів шляхом застосування окситоцішу і простагландинів F,d, Е. Стимулювати пологову діяльність потрібно обережно, забезпечуючи адекватність маткових скорочень на тлі введення спазмолітиків.

Під час пологів обов’язковою є присутність лікаря-неонатолога, який готує юовез і засоби інтенсивної терапії для новонароджених. У другий період пологів роділлі у вену вводять голку для забезпечення готовності до інфузійно- трансфузійноі терапії.

Після народження першого плода шляхом зовнішнього акушерського дослідження визначають положення другого. Надалі для уточнення акушерської ситуації виконують вапнальне дослідження з метою визначити позицію, вид, передлежання, характер вставлення голівки тощо.

Тактика лікаря після народження першого плода — активно-вичікувальна. Здійснюють ретельний контроль за серцевою діяльністю плода. За відсутності ускладнень через 5-10 хв після народження першого плода виконують амніо- томію і під контролем руки поволі випускають навколоплідні води.

У разі поздовжнього положення плода пологи проводять вичікувально, за потреби стимулюючи їх. При поперечному положенні другого плода або неправильному вставленні голівки здійснюють поворот на ніжку з подальшим його витяганням. У деяких випадках, залежно від акушерської ситуації (незадовільний стан першого плода та ін ), пологи завершують кесаревим розтином.

Перевагу кесаревому розтину віддають за умови появи слабкості пологової діяльності, випадіння дрібних частин тіла плода і петель пупоьини, гострої гіпоксії одного з плодів тощо. Після народження першого плода потрібно лігу- вати не тільки плодовий, а й материнський кінець пуповини, оскільки до народження другого плода не завжди вдається визначити тип зиготності близнюків. Як наслідок при монохоріальних двійнях другий плід може загинути від крововтрати через пуповину першого плода. Ведення третього періоду пологів і раннього післяпологового періоду вимагає особливої уваги до роділл. у зв’язку із загрозою розвитку гіпотонічної маткової кровотечі. Саме тому наприкінці другого періоду пологів і в післяпологовий період потрібно проводити інфузііі- ну терапію окситоцином, а після народження посліду ретельно стежити за станом породіллі, матковим тонусом, характером виділень з матки. З профілактичною метою можна ввести ректально 800 мг мізопростолу.

У післяпологовий період для профілактики субінволюції матки призначають утеротонічні засоби.

У зв’язку з вираженим перерозт ягненням передньої черевної стінки в ранній післяпологовий період рекомендують гімнастичні вправи, щоб зміцнити черевні м’язи і м’язи тазового дна.

Новонароджені близнюки за рахунок недоношеності, незрілості і низької маси тіла потребують ретельного спостереження і догляду в спеціалізованих відділеннях.