Акушерство і гінекологія: У 2 кн. — Кн. 1: Акушерство

Ведення пологів при тазових передлежаннях

Якщо до пологів виправити положення плода не вдалося, то вагітну госпіталізують у стаціонар за 10—14 днів до передбачуваного терміну пологів для проведення обстеження і визначення тактики розродження консиліумом за участю анестезіолога і неонатолога і за згодою вагітної згідно з наказом МОЗ України № 899.

У разі поєднання тазового передлежання плода з масою тіла 3700 г і більше зі звуженням таза, переношуванням вагітності, пізнім гестозом, обтяженим акушерським або гінекологічним анамнезом, віком роділлі понад 30 років доцільно проводити розродження шляхом кесаревого розтану. Ножні передлежання плода або багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні першого плода також є показанням до кесаревого розтину (схема 1).

При розродженні через природні пологові шляхи в перший період пологів роділля лежить на боці відповідно до позиції плода, що сприяє вставленню передлежачої частини і запобігає несвоєчасному вилиттю навколоплідних вод.

У разі передчасного або раннього вилиття навколоплідних вод проводять медикаментозну стимуляцію пологової діяльності.

При слабкості пологових сил або в разі появи ознак дистрес-синдрому плода вирішують питання про абдомінальне розродження.

У другий період пологів уважно стежать за станом плода. Оптимальним варіантом спостереження є кардіомоніторний контроль, проведення КТГ. Відходження меконію при тазових передлежаннях не є ознакою дистрес-синдрому плода, тому що меконій може вичавлюватися механічно.

З метою запобігання спазму шийки матки в момент прорізування сідниць роділлі вводять спазмолітики (атропін, бускопан, скобутил, но-шпа, папаверин).

З моменту народження плода до пупка голівка, проходячи в порожнину матого таза, стискає пуповину. Якщо протягом наступних 5 хв плід не народжується, у нього розвивається гострий дистрес-синдром, а надалі може настати інтранатальна загибель плода.

В усіх випадках при сідничних передлежаннях під час пологів застосовують ручний прийом за Цов’яновим (мал. 42, а), при ножних — ведення пологів за Цов’яновим (мат. 42, б). При народженні плечового пояса і голівки застосовують класичний ручний прийом. За потреби виключити другий період пологів при тазових передлежаннях виконують операцію витягання плола за тазову частину.

Потрібно чітко відрізняти операцію витягання плода за тазову частину від ручних прийомів. Операцію виконують за показаннями, а ручні прийоми — при кожному випадку7 тазового передлежання.

Мета застосування ручного прийому ш Цов’яновим — підтримати нормальне розташування ніжок плода, запобігти закиданню ручок. До ручного прийому за Цов’яновим вдаються з моменту прорізування сіднииь і переходу їх із прямого розміру виходу в маний таз в один із косих його розмірів. Щоб уникнути провисания сідниць, варто підтримувати і запобігати передчасному випадінню ніжок. Великими пальцями охоплюють стегна плода, розташовуючи їх на задній поверхні, а інші пальці — у ділянці крижово* кістки. Пересуваючись по стегнах, пальці поступово зміщують до гомілок у напрямку до задньої спайки вульви.

Ведення пологів за Цов’яновим використовують при ножному передлежанні для повного розкриття до моменту вигнання плечового пояса і голівки. З появою у соромітній щілині п’ят плода їх прикривають стерильною пелюшкою, акушер долонною поверхнею руки, притиснутою до вульви, при кожних переймах протидіє зганянню ніжок назовні. У міру розкриття шийки матки станиці плода починають опускатися в піхву, утворюючи таким чином разом із ніжками, які перебувають там, змішане сідничне передлежання, що збільшує обсяг проходження частини, що передлежить, і запобігає обмеженню голівки, що народжується.

Класичний ручний прийом. До нього вдаються після народження плода до рівня пупка (пасивний егап).

Мета застосування прийому — звільнити ручки і голівку плода. Проведення класичного ручного прийому розпочинають з моменту народження плода до нижнього кута лопаток, до цього моменту ручки недоступні для витягування (активний етап).

Класичний ручний прийом виконують у кілька етапів:

1) підготовчий (переконуються, що в соромітну щілину вставився нижній кут лопатки);

2) звільнення ручок:

— кожну ручку звільняє відповідна рука акушера: праву ручку — права рука, ліву — ліва;

— першою завжди звільняють задню ручку;

— для звільнення передньої ручки її варто перевести в задню позицію, для цього тулуб плода повертають на 180°, причому спинка плода має пройти під симфізом (дотримують переднього виду);

— при повороті тулуба плода не варто гягти плід донизу (можливі обмеження або закидання ручок);

3) звільнення голівки. Важливо при звільненні голівки мати помічника, який допоможе витягувати голівку, тиснучи на неї зверху через передню черевну стінку роділлі. Напрямок тракиії має збігатися із провідною віссю таза.

Під час проходження голівки через вхід у матий таз раціонально надати роділлі висячого положення (за Вальхером).

Внутрішня рука акушера звільняє другу ручку плода. Плід сидить верхи на внутрішній руці, вказівний палець внутрішньої руки акушер уводить у ротик плода і сприяє згинанню голівки.

Техніка кіастного ручного прийому з витяганням голівки за Морісо—Левре— Лаишпель:

— однією рукою (при II позиції — лівою) ніжки плода в ділянці гомілкових суглобів відводять догори (уперед) та у бік, протилежний спинці плода, ближче до стегна роділлі (при II позиції — до правого стегна);

— уводять другу руку в піхву до кульшової западини роділлі по спинці плода, а далі по його плечу доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

— ручку плода звільнюють за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила “вмивальний” рух;

— передню ручку виводять після переведення її в задню, також з боку кульшової западини;

— захоплюють обома руками плід за таз і передню частину стегон (не торкаючись живота плода, чотири пальці кожної руки — на стегнах, а великі пальці — на сідницях плода) і повертають його на 180°;

— спинка плода в цей час проходить під симфізом;

— в аналогічний спосіб звільняють другу ручку, також з боку кульшової западини;

— підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався поверх долоні та передпліччя;

— вказівний та перстеневий пальці цієї самої руки розміщують на скроневих кістках плода, а середній палець уводять у рот плода для відведення щелепи донизу і згинання голівки;

— другою рукою захоплюють плечі плода з боку спинки;

— вказівним і середнім пальцями верхньої руки обережно згинають голівку плода в напрямку до груднини, доки тиснення па нижню щелепу знизу не призведе до появи межі волосистої час гани голівки плода;

— виконують фракцію на себе;

— асистент натискує долонною поверхнею руки на лобний симфіз роділлі, фіксуючи голівку плода в положенні згинання;

— обережно виконують тракцію догори (уперед) для народження голівки плода в зігнутому положенні.

Операція витягування плода за тазову частину показана в разі необхідності в інтересах роділлі або плода, а частіше їх обох, швидко завершити пологи (вади серця, захворювання нирок, передчасне відшарування плаценти, еклампсія, інфекційні ускладнення у роділлі, гострий дистрес-синдром плода тощо).

Умови, за яких виконують операцію витягування плода за тазову частину.

— повне відкриття маткового вічка;

— відсутність звуженого тазу;

— клінічна відповідність розмірів плода розмірам таза роділлі;

— відсутність плодового міхура. При його цілості виконують амніотомію.

Операція витягування плода за тазову частину має два варіанти:

— витягування плода за пахвинну складку;

— витягування плода за одну або обидві ніжки.

Операцію здійснюють у три етапи: витягування плода до нижнього кута лопаток витягування плечей, звільнення голівки.

При проведенні цієї операції варто дотримувати таких правил:

— захоплювати передню ніжку при ножних передлежаннях. При сідничних передлежаннях вказівний палець краще вводити в передню пахвинну складку;

— уникати кругового захоплення ніжки з метою запобігти її перелому;

— фракції при витягуванні плода проводити відповідно до провідної осі таза (донизу на стопи, на себе і догори) і положення тазової частини (над входом у мал ті таз, у порожнині малого таза або на тазовому дні).